欧洲杯外围赛规则维A酸类药物——痘痘治疗的基石

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痘痘学名叫做痤疮,其发生和雄激素刺激、毛囊角化过度、皮脂分泌增多、炎症和细菌增殖等因素密切相关。痤疮不是一种肤质,而是一种皮肤疾病,护肤品对较为严重的痤疮并没有治疗作用,因此建议这些患者及时就医以防止遗留瘢痕。由于痤疮通常在一定年龄阶段内反复发生,所以维持治疗是痤疮治疗的一个重要组成部分。

来源 | 智能皮肤

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痤疮,是累及毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。其治疗目标是抑制毛囊过度增生角化过度、皮脂分泌增多及痤疮丙酸杆菌增殖和炎症。

外用维A酸类药物可用于治疗非炎症性和炎症性痤疮,并可作为维持治疗防止痤疮复发,因而被皮肤科医师纳入多数患者的初始治疗中。维A酸类药物的使用非常具有艺术性,某些情况下使用方法比所选择的药物种类更为重要,这篇短文推荐已被处方维A酸类药物的痤疮患者阅读,以便您更全面、透彻地掌握这类药物的正确使用方法。

应根据痤疮的严重程度和皮损类型、药物有效性和耐受性、痤疮治疗史及其他因素个体化选择痤疮治疗方案。

维A酸是维生素A的衍生物,和天然存在的维生素A具有类似的活性,不是大家害怕的激素药物。它通过与活细胞核内的特定受体结合而逐渐发挥作用。外用维A酸类药物的单药疗法治疗痤疮,可促进毛囊角化逐渐恢复正常,降低角质形成细胞的粘着性,减轻毛囊闭塞和微粉刺形成,因而从根本上阻止早期痤疮的产生,并且持久抑制痤疮复发。维A酸类药物同时可以减轻痤疮愈后遗留的色素沉着,改善皮肤纹理使之细腻,并且没有抗生素耐药性的顾虑,因而成为痤疮治疗的理想药物,被称为痘痘治疗的“基石”。结合其他对症以及辅助治疗药物的“鸡尾酒”疗法,可以使痤疮治疗达到更为显著的效果。

虽然治疗方案众多,但临床上缺少一定的规范。本文在此结合国际指南等高质量研究证据的基础上,总结寻常痤疮的药物治疗选择,为临床医生治疗痤疮提供合理的用药靠谱的指导。

用于治疗痤疮的第一种外用维A酸类是全反式维A酸(0.025%或0.1%维A酸乳膏),它至今仍被广泛使用。阿达帕林和他扎罗汀是新一代外用维A酸类药物,它们比全反式维A酸化学性质更为稳定,不易见光分解,治疗效果也更为明显。相比于阿达帕林和全反式维A酸,他扎罗汀是更有效但也更具刺激性的外用维A酸类药物。0.05%或0.1%的他扎罗汀乳膏或凝胶在国内的药物说明书仅用于治疗银屑病,但早在1997年美国食药局便批准他扎罗汀用于寻常痤疮的治疗。有关维A酸类药物治疗痤疮的比较性研究发现,在相同浓度时,他扎罗汀比阿达帕林和全反式维A酸治疗效果更明显[Cutis.
2002;69:4.],但对皮肤的刺激性也更强,皮肤对阿达帕林的耐受性最好。

用药指导概述

外用维A酸类可引起刺激、干燥、皮肤脱屑,在治疗的第一个月最明显。为尽量减小刺激,使用者应避免同时使用非处方的抗痘护肤品以及带有刺激性的护肤产品,比如硬皂、爽肤水、收敛剂、果酸或水杨酸产品。推荐使用温和的液态起泡类清洁产品。用药初期出现的轻微皮肤脱屑可用柔软的湿巾轻轻擦去。如果需要,可以在使用维A酸类药物前或使用后再涂抹一种不致粉刺的面部保湿剂。在外用维A酸类治疗的最初1-3周,一些患者可能注意到痤疮发生暂时性加重。这种暂时性加重会随着治疗的持续而自行缓解。外用维A酸类不是真正的光敏感性药物,但接受治疗的患者可能出现对阳光敏感性增加的情况,这是由于短期内药物使角质层变薄导致对紫外线的耐受力下降,以及维A酸类刺激皮肤而导致敏感性增强。推荐使用防晒衣物及低刺激性的防晒霜,尤其是有日光曝露的患者。

非炎性痤疮建议首选外用维 A 酸类,其次为过氧苯甲酰。轻中度痤疮建议外用维
A 酸和外用抗菌药物。中重度炎症性痤疮建议选择外用维 A
酸、外用抗菌药物和口服抗生素治疗,而不是单纯外用药物治疗。

外用维A酸类的使用方法通常为每晚1次,用药初始2周内可以隔日晚使用1次,以降低皮肤刺激的风险,待皮肤慢慢适应后再逐渐增加使用频率。如果药物刺激皮肤,导致发红、脱屑等问题,则应暂停使用2-3天。维A酸类药物应在目前和曾经有痤疮发生的区域薄薄地涂抹一层,一粒豌豆大小的药量通常足以覆盖整个面部。由于外用维A酸类对痤疮有预防作用,因此药物应涂抹在全部痤疮发生区域,而不是单个皮损的点涂。如果皮肤对外用维A酸类药物的刺激性无法耐受,短时接触疗法可以有效降低药物对皮肤的刺激性。具体的操作方法是每次使用药物的时间不超过5分钟,随即洗去药物,每晚使用1次,3-5天后逐渐增加药物与皮肤的接触时间直至可以带药过夜。

常用的痤疮外用制剂包括维 A 酸类、过氧化苯甲酰和抗生素。维 A
酸类的替代药物为壬二酸和水杨酸。其中还有数种复方制剂,如抗生素/过氧化苯甲酰复方制剂、维
A 酸类/过氧化苯甲酰复方制剂和维 A 酸类/抗生素复方制剂。

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用于治疗痤疮的口服抗生素包括四环素、多西环素、米诺环素、红霉素、复方新诺明、克林霉素和阿奇霉素等。其中多西环素和米诺环素最重要也最为常用。

维A酸类对于微粉刺的治疗效果是最佳的,而微粉刺需要约8周时间才能成熟。因此,治疗必须持续至超过这个时间,才能评估其疗效。使用维A酸类治疗痤疮的患者需要有充分耐心并坚持用药。在粉刺逐步消退后,可过渡为每周用药2-3次以防止痤疮复发。对于较为严重的痤疮,需结合其他外用药物或口服药物治疗。再次强调,痤疮不是一种肤质,而是一种皮肤疾病,强烈建议患者在皮肤科医师指导下进行规范诊治。

对于特殊女性患者,可考虑口服避孕药或螺内酯,口服避孕药有炔雌醇-左炔诺孕酮、炔雌醇-屈螺酮及炔雌醇-诺孕酮等。对于严重痤疮或治疗抵抗的较轻度痤疮,亦可考虑口服异维
A 酸。

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接下来,就来一起学习每类药物具体的治疗建议。

(附图:轻-中度痤疮的外用药治疗方法)

文中提及药品种类,智能皮肤平台均已上架,医生可根据患者需要开具处方,详情见文末。

[TIPS]家庭皮肤护理推荐:痤疮患者经常会问一些皮肤护理问题。以下是基于临床试验和医师经验的建议,可能会对您有用:

外用维 A 酸类

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包括外用维 A 酸、阿达帕林和他扎罗汀,后两者疗效更佳。

1、温和清洁:建议使用温和的清洁产品并用温水清洗皮肤,一日2次。清洁产品最好是弱酸性,pH值在5.5-7,接近于正常皮肤的pH值,皂基产品的pH值通常在9-10,且在硬水地区易形成钙皂堵塞毛孔。偏弱酸性的合成清洁剂(如依泉舒缓洁肤啫喱或丝塔芙洁面泡沫)可使皮肤的刺激性和干燥性降到最低。

外用维 A
酸类能使改善毛囊角化过度、溶解粉刺、减少毛囊闭塞,且有抗炎作用,因此各种痤疮均可使用,应作为大多数患者的初始治疗之一。

2、减少刺激:避免用力擦洗皮肤;用指尖轻柔按摩即可。反复的机械摩擦可使炎症性痤疮恶化,并促使新的痤疮皮损出现。

外用维 A
酸类同样也能用于维持治疗,可预防微小粉刺形成,并减少长时间使用抗生素,在停用口服治疗后能维持皮损的清除作用。此外,此类药物还能加速有助于消退痤疮诱导的炎症后色素沉着的消退。

3、护肤品选择:脂溶性清洁剂、彩妆和美发产品比水溶性产品更易导致粉刺。建议选择非致粉刺性的护肤和化妆产品,如乳液性质的保湿产品或质地轻薄的乳霜。

不能耐受维 A 酸类的患者,可考虑 0.5%~2% 水杨酸或 20%
壬二酸,但效果教弱。

4、避免挤痘:尽可能不要刺挑或者挤压痤疮皮损,因为这样可能使瘢痕加重。

外用抗菌药物

外用抗菌药物可减少定植于皮肤的痤疮丙酸杆菌数量,减轻痤疮的炎症反应。最常用的外用抗菌药物包括过氧苯甲酰、克林霉素和红霉素。

过氧苯甲酰还能溶解粉刺,治疗 8~12
周后疗效最显着。克林霉素是目前治疗痤疮的首选外用抗生素,疗效优于红霉素,因后者更容易产生耐药。

外用抗菌药物联用维 A
酸类药物似乎比单用其中任何一种药物都更有效。此外,为减少耐药发生,需要避免单用抗生素。尚未发现痤疮丙酸杆菌对过氧苯甲酰耐药,因此过氧苯甲酰联合外用或口服抗生素能减少抗生素耐药的发生风险并提高治疗效果。

对于某些患者,外用维 A
酸单用可能不足以维持临床改善,可加入含过氧苯甲酰的抗菌药物。不过,过氧苯甲酰对维
A 酸有氧化作用,需错开使用。

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口服抗生素

中重度及外用治疗疗效不佳的炎性痤疮常需在使用上述外用药物基础上增加口服抗生素。最常用的是四环素类抗生素,尤其是多西环素和米诺环素,后两者耐受性好,同时具有抗菌和抗炎作用,且痤疮丙酸杆菌耐药率低于红霉素和四环素。

临床应尽量避免发生耐药,可能降低耐药的措施是:仅在必要时才采用抗生素、使用同种抗生素、避免单用抗生素、尽量避免将抗生素用于维持治疗、联用过氧苯甲酰或外用维
A 酸类药物、可考虑使用亚抑菌剂量。

因此,建议口服抗生素治疗时间最好不超过 3~4 个月,同时外用维 A
酸类药物以帮助抗生素停药,停药后再以外用维 A 酸类药物等维持治疗。

大环内酯类抗生素为替代选择,不过红霉素抗炎活性不如四环素类,仅建议用于禁用四环素类药物的患者。因耐药风险高,痤疮常规治疗也较少选用阿奇霉素。同时也不鼓励常规使用除四环素类和大环内酯类以外的其他抗生素。

异维 A 酸

口服异维 A
酸可减少皮脂分泌、痤疮皮损及痤疮瘢痕,同时可减少焦虑及抑郁症状,因此治疗重度顽固性结节型痤疮有效,也可用于对其他治疗抵抗、停用抗生素后迅速复发或瘢痕形成风险大的较轻度痤疮。

口服异维 A 酸可单药治疗,可考虑以 0.5mg/kg/d
作为治疗起始剂量,若可耐受,1 月后增加至全剂量
1mg/kg/d(此剂量下复发率更低、再次治疗比例更小),直到累积剂量达
120~150mg/kg,疗程通常为 20 周左右。

用药前需高度留意育龄期及备孕人群,因药物有致畸性,育龄期女性或其配偶在服药期间及服药前后
3 月内应严格避孕。

激素治疗

主要指口服避孕药(含雌激素及孕酮成分)和螺内酯。其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用,此外还可减少
5α- 还原酶活性并阻断雄激素受体,临床上可减少粉刺及炎性皮损数目。

女性中重度痤疮可考虑口服激素治疗或代替口服抗生素。不过口服激素治疗起效慢,可能在治疗第
3 周期末才有显着改善,因此治疗初期更建议与其他药物联合。

治疗细节

痤疮治疗还有众多细节,在此罗列部分要点:

  1. 患者治疗依从性高可显着改善痤疮治疗效果。外用复方制剂或每日 1
    次的药物更具便利性,能提高患者依从性。

  2. 痤疮患者应避免使用刺激性护肤品、致粉刺护肤品和化妆品。

  3. 对于痤疮诱发的炎症后色素沉着,可优先考虑外用维 A
    酸类药物。其他可能有益的是壬二酸、氢醌或化学剥脱。

  4. 9 岁以下儿童应避免使用四环素类抗生素。

5.
妊娠期痤疮患者在权衡治疗得利弊后可以考虑口服或外用红霉素、外用克林霉素或外用壬二酸。避免使用维
A 酸、阿达帕林和他扎罗汀。

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