《伤寒论医案9》—黄龙加沙参汤9

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(一)高存之邻人卖腐者,伤寒发哕,两日夜不醒人事。其子乞方,仲淳问曰:汝父当时曾头痛
身热乎?曰:然。曰:曾服汗药乎?曰:未也。曾吐
下乎?曰:未也。仲淳因索伤寒书检之,其方类用干姜
柿蒂
丁香及附子等温热之药,末条仅载白虎汤一方。仲淳思之曰:伤寒头痛
身痛 口渴,本属阳明热邪,传里故身凉 发哕,未经汗 吐
下,邪何从而出?第二其人年老多作劳,故于白虎汤中加人参三钱。二剂立起。

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(二)姚平子伤寒,头痛,身热,舌上苔,胸膈饱闷,三四日热不解,奄奄气似不属者。一医以其体素弱,病久虚甚,意欲投参少许。仲淳叱曰:参一片入口死矣。亟以大黄一两,栝楼两枚,黄连
枳实下之。主人惊疑,不得已减大黄之半。二剂便通,热立解,遂愈。

白虎加人参汤

按:两案都为阳明变证。一为中虚外邪内陷:初病‘头痛 身热’而后‘身凉
发哕’为外邪入里,又因未经汗 吐
下可按阳明病治之,处方白虎汤加人参以补中气托邪外出。二为中焦邪实:‘舌上苔’苔厚为邪气甚;‘胸膈饱闷
奄奄气似不属者’为实邪阻滞
气机不得通降。故禁人参之助邪而以大黄下之,内含承气汤之意。中医治病辨证是关键,正邪虚实不分怎可开药?慎之!慎之!!

【方药】知母六两(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二两(炙)(3克)
粳米六合(9克)  人参三两(9克)

【来源】大医精诚中医在线

【煎服】上五味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服(现代用法:同白虎汤)。

【原文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加入参汤主之。(26)

(168)伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之

(169)伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之。(170)

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)

【解说】本方用于阳明热盛,津伤气耗之证,或暑病见气津两伤者。其特征是:在白虎汤证基础上突出烦渴不解,脉大无力之证,或兼见背微恶寒等。在白虎汤中加人参,既清阳明之燥热,又能益气生津,一举两得。

【运用】

一、发热

许叔微医案:从军王武经病,始呕吐,俄为医者下之,已八九日,而内外发热。予诊之曰:当行白虎加人参汤。或云既吐复下,是

里虚矣,白虎可行乎?予日:仲景云见太阳篇二十八证(168条),若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤,证相当也。盖吐为其热在胃脘,而脉致令虚大,三投而愈。(伤寒九十论·证三十六>)

按语:本案始因胃热呕吐,误用攻下,邪气弥漫,而致内外发热,恰合<伤寒论>1
68条“伤寒,若吐若下,七八日不解,热结在里,表里俱热’’之白虎加人参汤证。本案叙证过简,除发热外,还当有大渴引饮,脉来洪大,汗出恶风之证。

二、遗尿

许叔微医案:城南妇人,腹满身重,遗尿,言语失常。他医日:不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措,密召予至,是医尚在座。乃诊之曰:何谓肾绝?医家日:仲景谓溲便遗失,狂言,反目直视,此谓肾绝也。予曰:今脉浮大而长,此三阳合病也,胡为肾绝?仲景云:腹满身重,难于转侧,口不仁,谵语、遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足厥冷,白虎证也。今病人谵语者,以不当汗而汗之,非狂言反目直视,须是肾绝脉,方可言此证。乃投以白虎加人参汤,数服而病悉除。(<伤寒九十论·证六十一>)

按语:本案叙理甚明,堪为后世之垂范。

三、严重饥饿症

陈定生医案:吴某某,女,35岁,1 987年1
2月2日入院。六个月前出现不明原因的强烈饥饿感,伴周身出汗、心慌、四肢颤抖,进

食后症状即消失。初每日发作3~5次,后日渐加重,食毕即饥饿,需不断进食。三个月内体重由52公斤增加至87公斤,腹围由78厘米增加至1
26厘米。全身无力,行走困难。无烦渴多饮,血压、脉搏、体温、呼吸均正常。作B型超声、脑CT、脑血流图、24小时尿17羟、17酮类固醇、空腹血糖测定等多项检查均正常。在郑州某医院按“下丘脑综合征刀治疗月余,病情反而加重。后转某中医院以“中消”症服‘加味玉女煎”、、“知柏地黄汤”等百余剂,未见效果。

入我科后,停服以往所用一切药物。予白虎加人参汤每日1剂,分两次煎服。服药1剂,次H(/k院第二日)强食症状即消失,每日三餐各进食三两已可。6天后体重下降5.5公斤。第8日能下床活动,生活自理。第1
2日痊愈出院。共服药1
2剂。出院后随访半年未反复,体重、腹围恢复如病前,能正常参加田间劳动。

(中医杂志1 989;(5)”24)

按语:本案中虽无多饮、多尿、大便干燥之证,但善饥多食一症其病机与“中消’’相似。在治疗方面,程钟龄提出“治中消者,宜清其

胃而兼滋其肾’’。虽未明其方药,但已立其大法。《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气。本案也确实现有气虚之证,故以白虎加人参汤清热、益气两相兼顾,投之果中。

四、热盛伤津(甲状最危象)

张博明医案:杨某,女,26岁。因患“甲亢’病在我院门诊服药后于1986年4月26日收住院手术治疗。手术顺利。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵妄、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮,大汗淋漓。舌红而少津、苔黄,脉数而虚大无力。诊断为“甲亢’术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛,气津两伤。治宜清热除烦,益气生津。遂投:

生石膏1 00克,知母1 O克,炙甘草6克,粳米1 5克,人参1 O克。

速煎1剂口服,上症迅速减轻。再投3剂善后,诸症消失,治愈出院。(湖南中医杂志1990;(3)”39)

按语:甲状腺危象,临床常见身大热、汗大出、口大渴、脉虚大无力,为阳明热盛,气津两伤之象,符合白虎加人参汤之证机,用之屡验。

五、消渴(糖尿病)

刘景祺医案:金某,男,55岁,1
981年3月11日初诊。口渴多饮,神疲消瘦,全身无力,已五六个月,某医院诊断为“糖尿病力·服中西药不效,前来就诊。化验尿糖(卅),空腹血糖240mg%。舌苔黄白厚,脉洪滑而有力。诊为消渴,乃阳明热盛,气阴两伤。治宜清热益气生津。处方:

石膏”60克,知母1 8克,甘草1 2克,粳米1 8克,麦冬30克,沙参30克,葛根1
8克,花粉30克,党参9克,6剂。

二诊:口干与全身无力好转,尿糖(一),脉洪,前方继服1 2剂。

三诊:口渴大减,饮水基本正常,全身较前有力。苔薄,脉洪。尿糖(一),空腹血糖1
40rag%,前方继服60剂。

四诊:症状消失,苔薄白,脉滑。尿糖(一),空腹血糖80mg%。(经方验}1
987″68)

按语:三多一少病消渴,肺燥胃热肾精脱。本案所见,以胃热为主,兼有津伤气耗,故以白虎加参汤清热益气生津。<景岳全书》指出:“凡治消之法,最当先辨虚实。若察其脉证,果为实火,致耗津液者,但去其火,则津液自生而消渴自止。力据报道,本方用治消渴病热象明显者,有良效。

六、暑厥

黎庇留医案:林某某,女,38岁。夏月午睡后,昏不知人,身热肢厥,汗多,气粗如喘,牙关微紧。舌苔黄燥,脉洪大而芤。诊为暑厥。暑热燔灼阳明,故见身热炽盛;暑热内蒸,迫津外泄,则多汗而气粗如喘;热郁气机则肢厥;热上扰神明则神昏;脉洪大而芤,为正不胜邪之象。治以清暑泄热,益气生津。投白虎加人参汤:

朝鲜白参、知母、粳米各1 5克,石膏30克,甘草9克。

服1剂后,脉静汗止,手足转温,神识清爽,频呼口渴·且欲冷饮,再投1剂而愈。(广东医学.祖国医学版1963;<1>:36)

按语:本案乃夏月中暑,津伤气耗而发病。《素问·生气通天论》云:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。,,又云:“因于暑,汗,烦则喘喝。”其四肢厥冷,乃因阳气闭郁于内,不达四肢所致。故以白虎加人参汤清暑热,益气津。待暑清热泄,气津两复,则厥疾乃瘳。

七、痿证

刘景祺医案:李某某,男,7 1岁,1
979年7月23日就诊。全身无力已半年,两腿无力较甚,但关节不肿不痛,走路不过一里则劳累不堪,口渴喜冷饮,纳呆。脉洪滑。辨为阳明热盛,气津两伤。处方:

石膏1 8克,知母1 8克,甘草1 2克,花粉1 8克,党参9克,粳米1 8克。

服2 1剂,纳增,口渴止。现能步行三里而不倦,起坐自如。(《经方验))1 98
7:68~6 9)

按语:下肢痿软而见口渴喜冷饮,脉洪滑,乃病在阳明燥热内盛。《素问·痿论》指出:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。’’故阳明热盛,伤津耗气,使四肢筋脉失养而致肢体痿软,不能行走。故用白虎加人参汤加党参、花粉以清阳明燥热,

兼以益气生津,此《素问·痿论》所谓“治痿独取阳明之又一法也。

【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载:玉锡村林某妻,产后三日,发热不退,口渴,烦躁不安。前医认为“败血攻心’’症,以生化汤加减治疗’反增气急,谵语,自汗出。病后二日(即产后五日)请我诊治。患者脉洪大而数,舌质红绛而燥。我与人参白虎汤。

处方:生石膏一两二钱,知母三钱,潞党参一两,炙甘草二钱。嘱以粳米四两用水三大碗煮至微熟为度,取米汤三杯入上药,煎成一杯;剩余米汤留作次煎用(次煎两杯煎一杯),日服两次。时值隆冬季节,病家见方中有石膏,颇为疑惧。盖乡人虽不识药性,但石膏大寒则为群众所共知,且俗例“产后宜温不宜凉’’,所以犹豫不敢服用。

后经我解释,说明产后宜温乃一般治法,如有特殊情况,则不受此拘限。古人治产后病,亦有用攻下或寒凉者(按指《金匮》用大

承气汤以及竹茹、石膏之类)。可见产后不拒寒凉,有古训可资参考。现病者高热,口渴,烦躁,汗出,脉洪数,舌质红绛燥,是因热甚劫津,故前医用生化汤加减,症状反而增剧,便是明证。此证此时,急须清里热,救津液,用人参白虎汤乃依证施药。方中虽用石膏一两余,尚非极量,且先煮粳米作汤,可以扶脾胃养阴液;重用潞党参,能保护元气不致过伤,纵使无效,决不至胎害。病家听后,才半信半疑而去。服一剂后,症状大减,次日按照原方再服一剂而愈。这说明方药应用,当根据病情而施,不能受季节所拘。

八、头痛

樊文有医案:陈某某,男,35岁,1
980年5月8日初诊。患者头痛已三年余,反复发作,殊为痛苦,在当地曾用中西药物、针灸、推拿等各种疗法,未能解除,特来郑州诊治。经某医院X线拍片、脑血流图、脑电图检查,未发现异常,诊为肌肉收缩性头痛,以镇静止痛治之,疗效不甚明显,乃求治于中医。症见头痛以前额为甚,外则皮肤紧束,内则闷胀而痛,终日昏昏沉沉,记忆力减退,甚则心烦意乱,难于成寐,寐则恶梦纷纭,唇干口燥,但不欲饮,舌质红,苔薄黄,脉浮数。证属热郁阳明经脉所致。治宜清热为主,佐以辛散止痛。方用:

白虎汤加味:生石膏30克,知母l 2克,炙甘草6克,粳米1 5克,白芷9克。

药进3剂,头痛著减,余证随之好转。原方再进3剂。头痛愈。为巩固疗效,上方又服2剂,半年后随访,头痛未发作。(河南中医1989)

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按语:头痛起因繁杂,本案头痛以前额为甚,乃病在阳明也,以阳明胃经“循发际,至额颅’’之故。热郁阳明,循经上攻,故头痛。其心烦不寐、唇干口燥、舌红之证,均为阳明内热之象,故用辛寒之白虎汤以清阳明郁热。又观其证,口干欲饮,舌苔薄黄,脉浮,似有表不解之象,所以加白芷以解表散邪,同时又可引诸药直达病所,可谓一举两得。

白虎加人参汤证

从军王武经病.始呕吐.俄为医者下之.已八九日.而内外发热.予诊之曰.当行白虎加人参汤.或云既吐复下.是里虚矣.白虎可行乎.予曰.仲景云见太阳篇二十八证.若下后.七八日不解.热结在里.表里俱热者.白虎加人参汤.证相当也.盖吐者为其热在胃脘.而脉致令虚大.三投而愈.论曰.仲景称伤寒若吐下后七八日不解.热结在里.表里俱热者.人参白虎汤主之.又云伤寒脉浮无汗.发热不解.不可与白虎汤.又云脉滑.为表有热.里有寒.白虎汤主之.国朝林亿校正.谓仲景此法必表里字差矣.是大不然.大抵白虎能除伤寒中
.表里发热.故前后证或云表里俱热.或云表热里寒.皆可服之.宜也.中一证.称表不解不可服者.以其宜汗发热.此全是伤寒麻黄与葛根汤证.安可行白虎.林但见所称表里不同.便谓之差.是亦不思不精之过也.

附录

《伤寒论》:白虎加人参汤

【别名】人参白虎汤(《玉机微义》卷九引《太平惠民和剂局方》)。

【处方】知母18克 石膏30~45克(碎,绵裹)甘草(炙)6克 粳米12克 人参9克

【功能主治】清热泻火,益气生津。伤寒或温病,里热盛而气阴不足,发热,烦渴,口舌干燥,汗多,脉大无力;暑病津气两伤,汗出恶寒,身热而渴。

【用法用量】上五味,以水1升,煮米熟汤成,去滓。温服200毫升,一日三次分服。

【备注】本方所治为气分热盛而津气不足之证,故在白虎汤清热生津的基础上,加人参以益气生津。张锡纯《医学衷中参西录》谓此方”以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速”。

【摘录】《伤寒论》

 白虎加人参汤

【原文】

1.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(26)

2.伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(168)

3.伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(169)

4.伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(170)

5.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。《伤寒论》(222)

6.太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》

【组成与用法】

知母六两  石膏一斤,碎,绵裹  甘草,炙,二两  粳米六合  人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服 一升,日三服。

【功效】辛寒清热,益气生津。

【医案】

1.经期过长

初诊:2005年8月24日。李某,25岁,经量过多1年,尤其在经期第3天,经色鲜红,偶夹血块,数月来经期延长,末次月经8月11日来潮,至今半月未净,经量已少,色暗黑,腰痛倦怠,纳差,二便正常。平素月经5~6天净。生育史:1-0-0-1,放置宫内节育环。舌淡红,苔薄白,脉细。

治法:清热泻火,益气止血。

方剂:白虎加人参汤合栀子豉汤加减。

石膏20g  知母10g  炙甘草6g  党参15g  炒栀子15g  豆豉15g  阿胶(烊冲)10g
 地榆20g  槐花20g,3剂。

二诊:2005年8月29日。月经8月26日净,舌脉如上。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈重度糜烂,宫体后位,质地中等,正常大小,活动度可,压痛,两侧附件压痛。西医诊断:(1)慢性盆腔炎。(2)慢性子宫颈炎。

改用清理湿热中药继续治疗。

2.经期过长

初诊:2005年12月26日。彭某,41岁,末次月经12月1日来潮,因经量过少,于经期第3天曾服用益母草冲剂后经量转多,四天后开始减少,至今26天未净,血量极少,色黑,倦怠无力。平素月经基本正常,白带不多,纳可。两侧输卵管结扎已经10多年。舌稍红,苔薄白,脉细。

治法:清热泻火,益气止血。

方剂:白虎加人参汤合栀子豉汤加减。

党参15g  石膏20g  知母10g  炙甘草6g  炒栀子10g  豆豉12g  阿胶(烊冲)10g
 仙鹤草20g  侧柏10g,3剂。

进药一剂,阴道出血即净。

3.流产后恶露不绝发热

参见“竹叶石膏汤”条第8案。

【按语】

一般来说,白虎汤的临床适应证为阳明气分经热炽盛而有身大热、口大渴、汗大出和脉洪大,大凡具备上述四大症状者,便可以使用白虎汤(《伤寒论》第176条“里有寒”为错简),而白虎汤变方之主治,也应不离其宗。其实,深究之则不然,《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中,就以白虎加人参汤治疗仅仅表现“渴欲饮水,口干舌燥者”。其实,只要掌握白虎汤具备清热泻火和养阴的功效,就可以推广应用白虎汤及其变方了。经查《经方各科临床新用与探索》(王三虎、安娜主编,科学技术文献出版社1992年出版)、《金匮要略现代研究文摘》(范永昇主编,浙江大学出版社1997年出版)、《中医方剂现代研究》(谢鸣主编,学苑出版社1997年出版)和《经方临床应用》(陈宝田、谢炜主编,广东科技出版社2004年出版)、《张仲景方剂实验研究》(彭鑫、王洪蓓主编,中国医药科技出版社2005年出版),用白虎汤于妇科血证的,尚无人语及。然而在《傅青主女科》中,就有一张治疗“黑带下”的“利火汤”,方中包含石膏和知母两味药物,这两味是白虎汤的主药,而所谓黑带,即是阴道出血呈暗黑色者。除此之外,治疗牙龈出血的玉女煎和治疗热病皮下紫斑的化斑汤,都含有石膏和知母两味药物,可见石膏与知母配伍适用于因火热引起的少量出血性疾病,但非崩淋之症。石膏何以治疗血证,历代诸多本草中均未提及。现代药理认为,生石膏的主要成分为含水硫酸钙,钙离子参与血液的凝固过程,有实验证实石膏能缩短血凝时间,离体试验中兴奋大鼠子宫;至于知母,《本草求原》称能“治嗽血……尿血”,这些大概是白虎汤可以用于妇科血证的依据,且经过药物配伍,常常获得较好的疗效。读张锡纯《医学衷中参西录》中的“石膏解”,记录使用白虎加人参汤重用石膏(90g)治疗外感热病所致的产后出血一案,颇多收获。

白虎汤治疗漏下,在辨证上一定要属于热证,即《伤寒论》中所称的“里有热”,纵使血色暗黑者,也当辨清确为热证方可。方中的粳米在血证中可据病情取舍,无须顾护胃阴者可不必用。

案1为漏下量少黑色,用白虎人参汤合栀子豉汤或百合地黄汤,可以增强凉血止血功效,而初诊同用桃花汤者,因患者呕恶纳差,舌质淡红,以防前药过凉伤胃,又可弼佐前药止血。

案2为交接出血量少色黑,即用白虎汤合栀子豉汤加减治疗获效。

白虎加桂枝汤是治疗温疟的方剂,“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕”是也。以温疟命名者非止一病,上温疟犹莫枚士所谓“疟有寒,温无寒。先温而感春寒,则内热为外寒所抑,表实故无寒。曰温疟者,合二病以名之。”

案1骈胎感邪于溽暑,发热咽痛,鼻塞流涕,身冷无汗,口干便秘,唇舌红,脉浮数,与原文的“身无寒但热”有异,故以白虎加桂枝汤合竹皮大丸以清解暑热,以栀子豉汤合牛蒡子、蒌皮、黄芩、土圞儿疏风热利咽喉。

案2妊娠高热不解而无寒,全身酸楚,口渴喜饮,《素问·生气通天论》有“体若燔炭”之谓,此案即是,由于临床表现与白虎加桂枝汤证吻合,因见鼻塞,喷嚏,流涕,故合栀子豉汤、荆芥以疏风解表,一诊发热若失,二诊以炒栀、豆豉、荆芥疏风解表,黄芩、甘草泻火,白茅根、玄参、生地、白薇凉血以止衄。

白虎加人参汤是治疗白虎汤证而兼见气津两伤的方剂。以白虎汤治疗妇科疾病的机理为基础,凡出现气虚或津伤者,便可以使用白虎加人参汤。

案1、案2为经期过长且量少色黑,均见倦怠无力伤气现象,故用白虎加人参汤,其效如响;案3有鼻咽癌放疗史,此类患者大多伤津伤阴在先,又时值暑天,头晕乏力,流产后恶露不绝,怕冷微热,口干喜饮,舌瘦尖细,红而无苔,脉细,伤气伤阴在后,其症符合“伤寒无大热,口燥渴,……背微恶寒者”,亦与《灵枢·刺志论》“气虚身热,得之伤暑”相类,故以白虎加人参汤出血和发热同方而治,合竹叶石膏汤者,可以增强清热退暑,养阴生津的功效。

值得一提的是,崩漏一症虽然一年四季都常发生,但以溽暑多见,此现象符合《素问·六元正纪大论》中的“少阳司天之政……候乃大温……其病……血崩……”,即《素问·离合真邪论》中的“天暑地热,经水沸溢”,天人合一之意,白虎汤案1即是。白虎汤及其变方治疗妇科热病,并非一定为大热之症,如石膏用量减少,配伍白薇、竹茹、竹叶、地骨皮等,就可以治疗诸多胎前产后的微热之证。

 白虎加人参汤方证解

  1. 【组成】

白虎加人参汤方:知母六两,石膏(碎,绵裹)一斤,甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两。

  1. 【用法】

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

  1. 【方解】

本方即白虎汤再加人参。因原是白虎汤证,热盛津液耗损较甚,以至渴欲饮水,因加人参安中养胃以滋液。

  1. 【仲景原文解读】:略

《伤寒论》第26条:服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第168条:伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第169条:伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第170条:伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

《伤寒论》第222条:阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊。舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

《金匮要略·痉湿暍病》第26条:太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

  1. 【六经辨证探讨】

本方证当属阳明太阴合病证。

  1. 【辨证要点归纳】

本方证的辨证要点:白虎汤证见口渴明显者。

许多人每以本方治渴,其功效多归于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,这种看法不十分确切,不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条,只见口不仁,无一渴证。而白虎加人参各条,无一不渴者,可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气,为治津枯而渴的要药。至于石膏,功在除热,口舌干燥即其应用的主要症状。

白虎加人参汤证_汪石山医案:

治一人。年三十余,形瘦弱,忽病上吐下泻,水浆不入口者七日,自分死矣。汪诊脉八至而数,曰:交夏而得是脉,暑邪深入也,吐泻不纳水谷,邪气自甚也。宜以暑治,遂以人参白虎汤进半杯,良久,复进一杯,觉稍安,三服后,减去石膏,以人参渐次加至四五钱,黄柏、陈皮、麦冬等,随所兼病而佐使,一月后平复。

寥笙注:本案亦属暑火炽盛而致之热霍乱症,故亦谓之暑病。患者大吐大泻水浆不入口者七日,劫夺津液,气阴大伤,故以石膏、知母大清暑热,甘草粳米养胃和中,人参补益阴气。上案及本案均着重用人参,渐次加多,于此可见暑热伤气伤津之甚,恢复之不易也。如津气损伤不甚,可斟酌少用,或重用太子参代之可也

肖相如白虎加人参汤验案 | 医案

01糖尿病案

1993年,北京协和医院外科的一位教授得了糖尿病,自己用西药治疗,但是仍然总是烦躁不安,疲乏无力,出汗。

他跟我说,是糖尿病损害了他的神经系统,十分紧张,自己没有办法治疗了,想试试中医。

舌脉:舌象质红黄燥,脉洪大,重按有空虚之感。

辨证:阳明热盛,津气两伤。

治法:宜清热益气生津。

处方:白虎加人参汤。

生石膏30克,知母15克,生山药30克,炙甘草6克,生晒参10克。

上方7剂,每天1剂,水煎取1000毫升,分3次温服。

1周后,他又来找我,高兴地说,喝了几天中药汤,我已经不难受了,以后我会经常来找你给我开汤喝的。果然,以后他有什么不舒服的就来找我看中医,而且经常让他的病人来找我吃中药。

按 语

中医对此的认识是证属阳明热盛,伤津耗气。

里热炽盛,扰乱心神,所以烦躁不安;热盛迫津外泄,故汗出;热盛伤气,故疲乏无力。

白虎加人参汤就是清热益气生津的方,里热去除了,没有热邪扰乱心神了,也就不烦躁了;没有热邪迫津外泄了,也就不出汗了;没有热邪损伤正气了,加上人参可以益气生津,所以就不疲乏了。

02手汗不止案

患者张某某,男,52岁,1996年6月就诊于广西柳州市中医院。

患者主诉:手心出汗不止,严重的时候手心的汗往下滴,其他并无明显的不适。患者在很多地方找过很多中医和西医治疗,没有治好。

舌脉:舌质稍偏红,苔薄篇黄,脉大力量稍显不足。

思考:当时我心无定见,只是考虑到《伤寒论》中的阳明病可以见到“手足濈然汗出”。而阳明病的主要治法有下法和清法之分。

因为患者无阳明腑实的征象,所以用下法的根据不足;那就应该考虑清法。又因为患者脉象稍显不足,所以选用了白虎加人参汤。

处方:

生石膏30克,知母15克,生山药30克,炙甘草6克,白人参10克,胡黄连10克,生龙牡各30克(先煎)。

服上方7付后,手汗有所减少。继续服用至1个月,手汗基本停止。后以竹叶石膏汤善后2周,病告痊愈。

按 语

现在用白虎汤类方剂的时候,要注意的问题有两个:

一是生石膏不需要先煎。

《伤寒论》的煎法是“煮米熟汤成”即可,现在因为用粳米的机会不多,所以按照常规煎法就可以。

现在多认为其属矿物质,宜先煎。但近年的研究认为,石膏的主要有效成分为含水硫酸钙(CaSO4·2H2O),而含水硫酸钙不溶于水,在高温下更是如此。

所以对于石膏的煎法,还是按《伤寒论》的煎法为好。

二是方中的粳米药房一般不备,真正的粳米不好找。

所以王绵之教授常用生淮山药代替,我在临床上用了以后也觉得不错,希望大家也试用。

糖尿病——白虎加人参汤医案一则

汪金洋 经典伤寒论

赵某,女,54岁,市党校家属。

口干欲饮已逾三月,一日饮水四壶,渴犹不解,且消谷善饥。食则鲸吞虎噬,从未有饱足之时,而体重反日渐轻,三月消瘦10kg
,尿多且频,昼夜间小便十余次,夜间烦热,难以入寐。化验室检查:空腹血糖15,1mmol/L,尿糖+++。

诊断为糖尿病。患者自幼喜爱中药,每病皆找中医。今持化验单来诊。视其面黄消瘦,舌红少津,苔薄黄燥。诊得脉来沉滑略数。

观其脉症,属消渴无疑。进一步分辨,当属上中消,为肺胃热邪亢盛之故。《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。”其治法,师《伤寒论》“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”之教,拟:

石膏100g 知母18g 花粉15g 甘草4.5g 党参10g 粳米30g 十剂

每日一剂,嘱少食肥甘。

二诊:饥渴大减,小便仍多,原方加乌梅15g ,五剂。

三诊:诸症减轻,守方续服。

共服45剂,于12月20日化验检查,血糖、尿糖均在正常范围。

白虎加人参汤治疗自汗案

邢斌

李某某,女,62岁。

2009年11月12日初诊。

主诉:自汗10年。

病史:患者平素汗多,活动后汗出明显,尤其是面部、背部出汗,即使冬天,活动后也会出汗身热。自诉比较怕热,但是冬天若不动又要加衣服,否则怕冷(主要是背冷),但添加衣服又觉热,又容易出汗。患者纳可,二便调,寐安,无乏力、头痛、胸闷、口干、口苦等症,脾气急躁,偶尔自觉发热。更年期时出汗更严重。2009年10月21日出现头晕,昏昏欲睡,至闸北区市北医院就诊,血常规、头颅CT正常,颈椎片示:颈椎退行性伴C4-5、C5-6、C6-7椎间盘狭窄,予对症处理后头晕解除。乳房B超示:①双乳乳腺退化不全;②左乳小结节。平时血压在90/60mmHg。舌淡红苔薄略白腻,脉滑。

处方:石膏60g,知母12g,粳米30g,生甘草6g,党参30g,7剂。

2009年11月19日二诊:近几天动则自汗已除,背冷大减,舌淡红苔薄白,脉略滑。

处方:党参30g,白术9g,茯苓9g,生甘草3g,柴胡9g,白芍9g,当归9g,7剂。

2009年11月26日三诊:补诉,进食水果易呛,呛则咳(一贯如此),咽喉有痰,有慢性咽炎史。舌苔薄白,脉略滑。

处方:制半夏12g,川朴9g,苏梗9g,生甘草6g,茯苓15g,玄参15g,僵蚕9g,蝉衣9g,桔梗6g,14剂。

2009年12月10日四诊:咽喉有痰,比之前易吐出,吃水果易呛已大减,舌淡红略有齿印,脉右略滑。

处方:11月26日方,改玄参30g,加细辛6g,14剂。

2009年12月24日五诊:服药以来,自汗未作,背冷大减。吃水果易呛之症亦除,但咽喉有痰。舌淡红,脉略滑。

处方:11月26日方,改玄参45g,加细辛6g、天冬9g、麦冬9g,14剂。

白虎加人参汤案2

缪仲醇医案:治翁具茨。感冒壮热,舌生黑苔,烦渴,势甚剧,诸昆仲环视挥泪,群医束手。缪以大剂白虎加人参9克,一剂立苏。或日:缪治伤寒有秘方乎!缪日:熟读仲景书,即秘方也。炒知母18克、生石膏45克、炙甘草6克、人参6克、粳米18克。

寥笙注:本案为病邪入里,阳明燥热伤津症。患者壮热烦渴,舌生黑苔,为阳明实热,津液耗伤之症,病势危殆,如鲋鱼困渴泽,故急以白虎加人参汤清热救津,对病真方,一剂立苏。方用石膏之辛甘大寒,直清肺胃之热为君;而以知母之苦寒,佐之以滋水;人参、甘草、粳米之甘,以救津液之虚,抑以制石膏之悍也。本方为清阳明燥热之方,因大汗出后,津液大伤,所以加人参以生津,补益阴气。人以为缪氏治伤寒有秘方,此为不知内情者之言,故缪氏曰:熟读仲景书,即秘方也,此语真实不虚,凡为大医者,无方不可对人言也,何秘之可言耶?要在熟读仲景书,弄懂弄通《伤寒论》,精于辨证施治,此即秘方也。

(熊老以其深厚的伤寒论学养及自己的临床研究心得,对古名医经方验案详加注释,会通案中脉因证治,阐明其辨证之要,立法之据,选方之意,用药之理。注文立论确切,重点突出,文笔简洁,通俗易懂,入木三分,真知灼见,每示人以规矩准绳,实为吾辈治学之楷模也。)

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