刘翼和讲课临证辨治新思路验案2则【欧洲杯盘口买球】

刘志和任课是香水之都市中医药学院第4届硕士,国家第五批老中医药大家学术经验承继老师。汉德帝和熟读杰出,相得益彰,临证50余年,擅用经方,特别是疑难杂症及肿瘤病魔,常力起沉疴。

案 例

“清上温下”治汗疱症

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

张某,女,二十一岁。二零零六年1月二31日就诊。诉:面部鸡眼四个月。伤者面部满布毛囊炎,此落彼起,始终不断,已有7个月,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天早上可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每一天1次。月经十五周岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌浅藤黄胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

患“慢性前列腺癌”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,中午起夜后身热、汗出,水肿,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)荨麻疹。

二零一零年七月9日二诊:诸症缓慢消除,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,脚气。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤山豆干归散方证。处方:桂枝10克,茯苓个12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,红豆15克,金当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

治疗原则:调补肾阳,清上温下。

2008年七月14日三诊:诸症继续改进,小便欢呼雀跃多了,腰膝酸软、发凉感显然缓慢解决。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制草乌改为18克,继服7剂。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

贰零零捌年三月20日四诊:诸症渐不显著,双下肢无力,无分明冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附片改为20克,继服7剂。

二诊:上方服至4剂,荨麻疹渐消,并没有长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

三诊:汗疱症完全消灭,大便符合规律且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

体 会

瓜蒌瞿麦丸出自《开宝本草》。《雷公炮炙论》记载:“跌扑伤痛,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”病人上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便短赤;肾阳不足,水液无法蒸腾于上,则头面因热象而出皮肤过敏。本方以附子、茯苓皮、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下落;生玉延斡旋于中,助阴阳结交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散参预方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

缓缓包皮龟头炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易一再。对本病的医治,冯世纶反对滥用润下药和健胃化瘀药,主见按证投方,方证对应。

“温肺化饮”治鼻鼽

关于五苓散方证

庞某,男,贰13虚岁,学生。二零一二年3月三十一日就医。诉打喷嚏、流清涕5年。病人过敏性乳突炎已八年,每晨起必频仍打喷嚏、流干净的水鼻涕。同反常候觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未开采相当。不知饥饱已有八个月,多食则胃部胀满,饮水后更为不舒,必待1钟头后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌鲜红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

历史观以为,五苓散用于阳光腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医术》一书中也提议本方证的注明要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、寒痰咳喘者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有湿疹、下有尿频或尿不利,以为是外邪里饮产生的日光、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

确诊:鼻鼽(过敏性鼻骨骨折)。

有关赤小豆当归曲散方证

证明:水饮内盛,上逆犯肺。

赤带豆土当归散方证见于《雷公炮炙论·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病人脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三十十七日,带下如鸠眼,七十三日目四眦黑,若能食者,脓已成也,红饭豆当归身散主之。”又见于《本草拾遗·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,四季豆秦哪散主之。”方书中对本方的采纳少有聊到,以至有学者以为本方组方毫不能够度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中提议:“方中赤山豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身处处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其明目明目,多与他方合用于泌尿系病魔、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

治疗原则:温肺蠲饮,化气行水。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

处方:小朱雀汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《中药志·消渴风寒湿痹自汗脉证并治第十三》第11条:“湿疹疮毒者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓个、山药、附片、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景历史学》一书中把本方证归于太阴病,同一时间提议本方用于“脘腹胁痛,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓皮20g,欧洲杯盘口买球 ,白术10g。7剂,水煎服。

对本案辨证论治的梳理

三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感安适,已知饥饱。大便较前成形,非常多呈条状,日2次。原方继服14剂。

伤者以小便非常就诊,结合水肿、汗出及身热等,辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。思虑到病人高龄病久、下身乏力及发凉,当有阴证之不足,故合用解毒利肠府治理太湖阴之四季豆当归曲散加狗脊、血余炭。前方取效,二诊在首方基础上有效瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合,三诊、四诊继续递增破阴之力,终收全功。

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随同访谈,后知其诸症未再复发。

《金匮·痰饮发烧病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小黄龙汤证,可见“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

该案纵然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达四年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小白虎汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为契合。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清澈的凉水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

首诊以小黄龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显缓慢解决,故喷嚏消失,流涕收缩。但便稀如前,继加茯苓个、白术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与除热同用,诸症始愈。《本草求真》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可知其精确。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小黄龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《日用本草》肾气丸化裁医疗。

汉元帝和验证不囿杨晓培规,确有佳效。看似“新思路”,实为验证求因,抓病机,是祖国艺术学“辨证论治”的丰裕呈现,更是对中医卓越的领悟精通与灵活运用。刘庆和“读经典,做明医”的教诲,确是中医人努力的趋势与升高的教导。

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