张锡纯“肝理论”内涵探析

肝为厥阴,中见少阳,且有相火寄其中,故《内经》名为将军之官,其性至刚也。为其性刚,当有病时恒侮其所胜,以致脾胃受病,至有胀满、疼痛、泄泻种种诸证。因此方书有平肝之说,谓平肝即所以扶脾。若遇肝气横恣者,或可暂用而不可长用。因肝应春令,为气化发生之始,过平则人身之气化必有所伤损也。有谓肝于五行属木,木性原善条达,所以治肝之法当以散为补(方书谓肝以敛为泻以散为补)。散者即升发条达之也,然升散常用,实能伤气耗血,且又暗伤肾水以损肝木之根也。

张锡纯( 1860 ~1933) , 字寿甫, 河北盐山县人,
中西医汇通学派代表人物之一。一生精研医论, 屡 提新说,
在创新中医理论方面建树颇多 。“肝理论” 是其特色理论之一, 宗 《内经 》
《难经》 之旨, 参 《医林 改错》 等著作, 受西方解剖医学的启发,
结合多年的 临床实践, 创新了对中医“肝理论” 的认识。对于 “肝理论”
的全新阐释, 发前人之所未发, 丰富了中 医病因病机和脏腑辨证理论,
对指导临床实践具有 重大意义。他以 “师古不泥古, 参西不悖中” 为旨撰 成
《医学衷中参西录》 , 书中指明肝的位置, 详论肝 的 “体 ” “用”
之别和肝的生理功能, 并对肝气虚证的 病因病机、 临床表现、
治疗方法和常用药物进行详细 论述, 现将其 “肝理论” 内涵总结如下。1
肝的位置张锡纯秉承 《难经》 对 “肝右脾左” 之说, 认为肝 居右,
但其主气化功能始于左, 脾居左, 其主气化功
能始于右。并在《医学衷中参西录·深研肝左脾右 之理》 指出 :
“即如肝右脾左之说, 淮南子早言之; 扁 鹊 《难经》
亦谓肝在右……肝在右则脾在左矣。而后 世之医家仍从 《内经》
肝左脾右之说者, 亦体与用之 区别也。 ” 他认为后世医家遵《内经》
肝左脾右之说, 是缘于中医历来较为重视肝之功能, 而轻于肝之体
藏。中医对于肝脾位置界定, 在《难经》 中早有定 论。张锡纯立论两篇,
详释肝脾之体用 : “肝之体居 于右, 而其气化之用实先行于左,
故肝脉见于左关。 脾之体居于左, 而其气化之用先行于右, 故脾脉见于 右关。
[1 ] ” 并从临床疗效上言明 , “从其体临证疏方 则无效,
从其用临证疏方则有效, 是以从用不从体 也” 。2 肝的生理功能张锡纯明确提出
“肝主气化” , 他认为人体脏腑 的功能、 气血的输布、
经络的流注均依赖气化作用, 而与气化关系最密切的是肝。人体的气化运动是上
下透达、 左右互易、 广泛贯通于全身的机能活动。虽 然脾胃、 肺、
肾等脏腑对气机亦有影响, 但并无肝之 疏通透达力强。肝因“以血为体,
以气为用” , 体阴 而用阳, 性条达而恶抑郁, 其疏泄功能能助气“流通 透达”
, 担负起人体 “主气化” 的作用。 首先, 肝为 “气化之始” 。张锡纯认为 ,
“肝藏于 右而升发于左” , 是人体气机生发之始, 气机运行中 “升”
的过程是由肝实现的, 肝是气化的发源地。 “气化之始” ,
这是肝主气机的先决条件。气之升降 出入, 无器不有, 无不出入, 无不升降,
四者之有而贵 常守, 肝为气化之始、 升发之端, 关乎全身气机的平 衡有序,
初始若乱则升降出入全毁, 气化无序, 则脏 腑功能紊乱,
气血精津运行输布失常, 百病丛生。 其次, 肝是通过升发元气, 主宰全身气化
。“盖 人之元气, 根基于肾, 萌芽于肝, 培养于脾, 积贮于胸 中为大气,
以斡旋全身” , 故称肝为“人身元气萌芽 之脏”
。肝通过升发元气进而形成大气, 通过大气 实现斡旋全身、
主持人体气机的作用。元气虽根于 肾但萌芽于肝, 肝为“气化发生之始”
。“人之元气 自肾达肝, 且肝达于胸中, 为大气之根本” 。元气的 生成、
运行、 转化必须依赖肝对全身气机的疏通作 用, 从肾达肝,
从肝达胸中。肝主气化的作用必然依赖其他脏腑共同完成, 如脾胃为气机枢纽 ,
“肝胆之用, 实能与脾胃相助为 理 ” 。“非脾气之上行, 则肝气不升,
非胃气之下行, 则胆火不降” 。脾胃对气机的调节也起到重要作 用,
脾升胃降、 中焦转枢有序则气机通畅, 脾胃枢纽
作用在肝主气化的活动中起至关重要的作用。3
肝的病理变化张锡纯指出肝气虚证、 虚极致脱证是肝的常见 病理证候,
究其原因有三, 一是情志失调, 过怒则伤 肝经之气血; 二为平伐太过,
张锡纯认为一些医者治 肝病时不详辨证候, 不究其病因, 而一味以平伐, 最
终导致肝气受损; 三为大病久病伤肝气, 大病久病之 后多损伤元气,
而肝为元气萌芽之地, 元气虚损肝气 必然受损。对于肝的病理证候,
历来医家较多关注肝的实 证, 如肝气郁滞、 肝火上炎、 肝风内动等,
对肝的虚证 认识仅限于肝阴虚、 肝血虚证, 而对肝气虚、 虚极致
脱证所论甚少。张锡纯主张肝主气化, 通达元气, 因
此肝之气化失职并非仅有气机塞滞, 亦可因化源不 足而出现肝气亏虚,
重证可见肝气虚极。肝主气化 功能失调, 其病理表现为气化失常,
其一为气机塞滞 不通, 机体出现肝气郁结、 气机运行紊乱无章; 其二
为肝气虚弱, 气化不足, 气机不振, 机体表现出肝气 虚、
虚极致脱证。气机塞滞属实证, 治疗关键在其疏 通气机,
历代医家对此已有明确治疗原则和方法, 但
对肝气虚及虚极致脱证的表现鲜有论及。张锡纯在 临床实践中体会到,
肝气虚证与肝气虚极致脱证二 者紧密联系, 均是肝主气化失常的常见病理表现形
式, 肝气虚是元气欲脱证的病理基础, 元气虚极欲脱
是肝气虚的进一步发展和最终病理转归。4
肝气虚的临床表现张锡纯所说的肝气虚证的主要表现有饮少, 腹胀, 脘腹冷痛,
便溏; 或胁痛, 或腰腿及四肢疼 痛, 左半身必觉有不及右半身处,
卧时不敢向左 侧, 坐时左半身下坠; 或小便难, 滴沥不畅; 或妇女 阴挺;
带下色白清稀量多; 或有寒热等。肝气虚进 一步发展, 即可出现肝气虚极,
元气将脱之重症。 主要表现为寒热往来, 虚汗淋漓, 或但热不寒, 汗
出而热退, 须臾又热又汗, 目睛上窜, 势危欲脱; 或
喘逆或气虚不足以息。肝气虚, 气化不利, 木不疏土, 首先影响脾胃。
脾胃虚弱, 运化水谷无力, 故出现饮食减少、 脘腹冷 痛、 腹胀便溏和羸瘦
。《医学衷中参西录 》 : “肝之气 下连气海,
兼有相火寄生其中。为其连气海也, 可代 元气布化,
脾胃之健运实资其辅助。为其寄生相火 也, 可借火以生土,
脾胃之饮食更赖以熟腐。 ” 肝气 虚, 疏泄失司, 气机不畅,
气血运行出现郁滞, 表现为 肝经循行部位出现疼痛, 如胁疼、 腰痛及四肢局部
疼。肝虚及肾, 肾失开合出现小便难、 滴沥不畅。肝 气虚, 气机下陷,
脏器下垂, 表现为妇女阴挺; 肝气 虚, 元气衰, 相火弱,
寒湿不得温化而下注, 表现为白 带多。张锡纯言 : “盖此证因肝气太虚,
肝中所寄相 火亦虚, 因而气化下陷, 寒湿下注为白带。 ” 肝气虚 极,
必致肝风内动, 险象环生。张氏云“凡人元气欲 脱, 皆脱在肝。故人虚极者,
其肝风必先动, 肝风动, 即元气欲脱之兆也。又肝与胆腑相依, 胆为少阳, 有
病主寒热往来, 肝为厥阴, 虚极亦为寒热往来, 为有 寒热, 故多出汗。 ”
此寒热为肝气虚极, 内风将动之 象。此外张锡纯还指出,
肝气虚引起很多症状都是 以身体左侧症状较为明显, 如左半身必觉有不及右
半身处、 卧时不敢向左侧、 坐时左半身下坠等, 这是 因为肝虽居于右,
但其气先行于左, 肝气虚的病人往 往左侧身体不适,
甚至在脉象上也呈现出“左脉微 弱不起” 的特点,
这也是肝气虚的辨证要点之一。5 肝气虚的治疗肝气虚证为肝阳不振、
气机不得畅达所致, 张锡 纯治疗肝气虚证常采取温补肝气、 补中寓通之法。
以补为通是其治疗肝病的理论特色之一 [2 ] 。他虽 主张疏通肝气,
但忌用散法、 泻法, 以免徒伤肝气。 平肝之法、 柔肝之法、
升散之法亦不可过量久用, 防 止其耗伤气血 。“过平则人身之气化必有所伤损”
、 “升散常用, 实能伤气耗血, 且暗伤肾水以损肝木之 根也 ” 、 “润药屡用,
实与脾胃有碍” 。 补肝气之虚首选黄芪, 重用补肝, 少佐理气或温 通之品,
其意在补肝气、 振奋肝阳、 救肝虚脱, 代表方 升肝舒郁汤, 主治肝气虚弱、
郁结不舒, 临床随证加 减使用。张锡纯曰 : “凡遇肝气虚弱不能条达, 用一
切补药皆不效, 重用黄芪为主, 而少佐以理气之品, 服之复杯即见效验,
彼谓肝虚无补法者, 原非见道之 言也。 ” 肝属木, 喜生发条达,
黄芪之性温而上行, 用 黄芪补肝有同气相求之理。黄芪味微甘, 归肺、 脾、
肝、 肾经, 为补药之首, 可补全身亏虚之气, 兼能升气 通气。张锡纯认为,
黄芪补气之功最优, 善治肝气 虚、 胸中大气下陷等症 。《医学衷中参西录 》
: “凡遇 肝气虚弱不能条达, 用一切补肝之药皆不效, 重用黄 芪为主,
而少佐理气之品, 服之覆杯即见效验, 彼谓 肝虚无补法者, 原非见道之言也。
” 对于肝气虚证的 常见症状, 提出相应的加减变化。气虚不能疏土者,
佐以少量桂枝温通经脉, 又能温补脾胃, 疏肝木之 郁。元气衰、
相火弱而带下量多者, 配干姜以助相 火, 白术以扶土胜湿,
牡蛎咸寒以固下。阴挺者与柴 胡川芎并用, 既补又疏, 使肝气陷者可升,
配以当归、 乳没养调合适。张锡纯对肝的认识是基于多年大量临床实践总
结基础上而形成的, 他细辨肝的“体” “用” 之别, 重
新阐发了肝的生理功能和病理变化, 总结了肝气虚 证的临床表现、
治疗方法和常用药物, 丰富了中医脏 腑理论体系,
对指导现今临床实践仍有重要意义。参考文献:[1] 张锡纯.
医学衷中参西录[M]. 石家庄: 河北人民出版社, 1957.[2] 王德伟,
王喜周, 等. 张锡纯论肝气虚[J]. 浙江中医药大学学 报, 2012, 36
:869- 870.

有谓︰肝恶燥喜润。燥则肝体板硬,而肝火肝气即妄动;润则肝体柔和,而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。然润药屡用,实与脾胃有碍,其法亦可暂用而不可长用。然则治肝之法将恶乎宜哉?《内经》谓︰“厥阴不治,求之阳明”。《金匮》谓︰“知肝之病,当先实脾。”先圣后圣,其揆如一,此诚为治肝者之不二法门也。惜自汉、唐以还,未有发明其理者。独至黄坤载,深明其理谓︰“肝气宜升,胆火宜降。然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降。”旨哉此言,诚窥《内经》、《金匮》之精奥矣。由斯观之,欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化敦浓,以听肝木之自理。

即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者,五行之土原能包括金木水火四行,人之脾胃属土,其气化之敷布,亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升,胃气下行则胆火自随之下降也。又《内经》论厥阴治法,有“调其中气,使之和平”之语。所谓调其中气者,即升脾降胃之谓也。所谓使之和平者,即升脾降胃而肝气自和平也。至仲景着《伤寒论》,深悟《内经》之旨,其厥阴治法有吴茱萸汤;厥阴与少阳脏腑相依,乃由厥阴而推之少阳治法,有小柴胡汤。二方中之人参、半夏、大枣、生姜、甘草,皆调和脾胃之要药也。且小柴胡汤以柴胡为主药,而《神农本草经》谓其主肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。三复《神农本草经》之文,则柴胡实亦为阳明胃府之药,而兼治少阳耳。欲治肝胆之病者,易弗祖《内经》而师仲景哉﹗

独是,肝之为病不但不利于脾,举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋病者,皆与肝经有涉。盖人之脑气筋发源于肾,而分派于督脉,系淡灰色之细筋。肝原主筋,肝又为肾行气,故脑气筋之病实与肝脏有密切之关系也。治此等证者,当取五行金能制木之理,而多用五金之品以镇之,如铁锈、铅灰、金银箔、赭石(赭石铁养化合亦含有金属)之类,而佐以清肝润肝之品,若羚羊角、青黛、芍药、龙胆草、牛膝(牛膝味酸入肝,善引血火下行,为治脑充血之要药,然须重用方见奇效)诸药,俾肝经风定火熄,而脑气筋亦自循其常度,不至有种种诸病也。若目前不能速愈者,亦宜调补脾胃之药佐之,而后金属及寒凉之品可久服无弊。且诸证多系挟有痰涎,脾胃之升降自若而痰涎自消也。

有至要之证,其病因不尽在肝,而急则治标,宜先注意于肝者,元气之虚而欲上脱者是也。其病状多大汗不止,或少止复汗,而有寒热往来之象。或危极至于戴眼,不露黑睛;或无汗而心中摇摇,需人按住;或兼喘促。此时宜重用敛肝之品,使肝不疏泄,即能杜塞元气将脱之路。至汗止、怔忡、喘促诸疾暂愈,而后徐图他治法。宜重用山茱萸净肉至二两(《神农本草经》山萸肉主治寒热即指此证),敛肝即以补肝,而以人参、赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之。拙著来复汤后载有本此法挽回垂绝之证数则,可参阅也。究之肝胆之为用,实能与脾胃相助为理。因五行之理,木能侮土,木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化,服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱,知

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